DIABETE MELLITO

Diabete mellito (LR 9/15) (sanità 31)

Soggetti interessati:

Regione, Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR), cittadini che soffrono di diabete mellito.

Iter procedurale:

Regione al fine di ottenere efficacia di interventi ed efficienza nelle cure del diabete mellito, ha istituito “sistema reticolare multicentrico”, al fine di:

mettere in rete le strutture specialistiche di diabetologia delle Marche
assicurare equità, uniformità, accessibilità di assistenza prestando particolare attenzione a diseguaglianze sociali e condizioni di fragilità socio sanitaria, sia per persone a rischio, sia per persone con patologia
assicurare piena integrazione sociale di bambini, adolescienti, giovani con diabete, anche tramite strategie di coinvolgimento familiare
esercitare azione di: prevenzione; diagnosi precoce della patologia; mantenimento qualità della vita; cura in fase ospedaliera e delle eventuali complicanze; prossimità delle cure ed assistenza; ottimizzazione uso delle risorse disponibili; coinvolgimento Associazioni persone con diabete; tutela autonomia professionale di medico diabetologo
eseguire azione di prevenzione, diagnosi precoce e cura di diabete. Sistema prevede:

partecipazione congiunta di medico di medicina generale, pediatria di libera scelta, esperto in diabetologia, nonché attivazione di “percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali”, individualizzati e centrati sui bisogni di persona con diabete
elaborazione piano di cura, in collaborazione con paziente e con assistenza primaria territoriale e specialistica, che garantisce continuità del percorso di cura

Istituito presso ASUR il Dipartimento funzionale regionale di diabetologia, con il compito di:

assicurare esercizio unitario delle funzioni di prevenzione, diagnosi e cura, tramite coordinamento dell’attività dei Centri di assistenza specialistica per adulti di ASUR
promuovere idonea allocazione di risorse umane e strumentali, provvedendo a periodica ricognizione di strutture ed organizzazione dei Centri di diabetolgia
definire indicatori di struttura, processo, esito per misurare periodicamente qualità interventi di prevenzione ed assistenza sanitaria, erogati dai Centri di assistenza specialistica e dalla rete di assistenza primaria territoriale
attuare processi strumentali e periodici di audit su aspetti clinici ed organizzativi, nonché su qualità dei servizi percepita da pazienti
coinvolgere Associazioni persone diabetiche nella identificazione di criticità di assistenza e sua organizzazione
promuovere assistenza diabetologica primaria territoriale integrata con quella specialistica
attuare raccomandazioni di Regione per definire percorso diagnostico, terapeutico, assistenziale del paziente, condiviso con Associazione persone diabetiche
attuare percorsi assistenziali con integrazione socio sanitaria e coinvolgimento di servizi sociali per supportare interventi a favore di persone vulnerabili e non autosufficienti
attuare integrazione tra diversi livelli di cura, adottando modelli in grado di assicurare continuità assistenziale (in particolare nella fase di transizione di adolescente diabetico)
promuovere modello organizzativo che consenta equità di accesso a tecnologie, incentivando impiego di quelle più complesse ed innovative, a malati che non possono avvalersi di tecniche diagnostiche e terapeutiche di 1° livello
attuare modello integrato con altre strutture specialistiche per azione di prevenzione, diagnosi precoce e cura di complicanze
garantire flussi informativi a sostegno del modello di gestione integrata per persone con diabete
assicurare regolarità del follow up a partire dal momento della diagnosi di malattia
promuovere educazione continua nel settore diabetico in medicina
assicurare monitoraggio e verifica delle attività programmate del Dipartimento, in collaborazione con: responsabili dei Centri di assistenza specialistici; rappresentanti della rete di assistenza primaria territoriale; struttura farmaceutica-clinica; Associazioni per tutela persone diabetiche
utilizzare personale dei Centri

ASUR stipula protocolli di intesa con INRCA, azienda ospedaliera di Università ed azienda “Ospedali Riuniti Marche Nord”.

Assistenza primaria territoriale è coordinata dai Distretti sanitari e viene erogata da medici generici, dai pediatri di libera scelta e dai servizi di cura domiciliare distrettuali, a cui spetta il compito di:

svolgere azione di prevenzione e diagnosi precoce di alterazioni del metabolismo glucidico
fornire contributo alla definizione del piano assistenziale individuale ed alla verifica degli obiettivi terapeutici individuali
fornire assistenza a persone con diabete per garantirne aderenza a terapie prescritte, nonché adozione di idonei stili di vita
favorire corretta gestione della terapia farmacologica
sorvegliare effetti collaterali di terapia ed interferenza su questa di altre terapie in corso
fornire adeguata assistenza domiciliare in caso di non autosufficienza, comprese visite domiciliari di specialisti su richiesta di medico generico o pediatra
inviare, secondo percorso concordato, paziente con diabete a struttura specialistica
raccogliere dati da inviare a strutture preposte regionali

Assistenza specialistica per adulti erogata dai Centri di diabetologia di ASL, che svolgono, in regime ambulatoriale, attività di:

osservazione epidermologica di malattia nel territorio di competenza
diagnosi del diabete, con conseguente impostazione di terapia ed assistenza del paziente in collaborazione con medio generico
applicazione, in collaborazione con medico generico, del piano di terapia personalizzato, tenendo conto grado di complessità della patologia nell’individuo e suoi specifici fabbisogni, indirizzando casi più complessi verso programmi di cura specialistici intensivi, e lasciando invece ai medici generici quelli meno complessi
educazione della persona con diabete ad “autogestione consapevole” della malattia, tramite: condivisione percorso di cura; informazione su stato di salute; promozione di costante aderenza alle terapie prescritte; adozione stili di vita ed alimentari idonei
formazione persona con diabete ad uso corretto di autocontrollo glicemico e presidi terapeutici, nonché, per soggetti selezionati, di altre tecnologie complesse in modo da garantire nel tempo una gestione efficace della terapia
prescrizione, impianto e controllo di microinfusori e holter glicemici e nuove tecnologie biomediche
prevenzione, diagnosi precoce, cura di complicanze da diabete, coordinando assistenza oculistica e nefrologia, attività di diagnosi e terapia di patologia cardiovascolare, nonché assistenza podologica, dermatologica e neurologica
prevenzione, mediante educazione a corretto stile di vita, di soggetti con problemi di obesità a rischio diabete e non insulino dipendenti
raccolta, aggiornamento, invio dati relativi a pazienti a strutture preposte, secondo modalità fissate da Giunta Regionale, in collaborazione con medici generici
collaborazione con Associazioni persone con diabete
attività di consulenza in interventi di cura domiciliare, o in sistemi residenziali, o in strutture ospedaliere in cui presenti pazienti diabetici
attività ambulatoriale con accesso continuativo diurno, anche per prestazioni di urgenza dietro prescrizione di medico generico

All’interno di ogni Area vasta è assicurata attività di day hospital, in almeno 1 Centro di diabetologia, finalizzata a ridurre sia ricoveri in degenza ordinaria, sia tempi di degenza stessa. Centri costituiti da equipe multidisciplinari, formate da medici specialistici in diabete non utilizzabili per altri servii aziendali (“fatta salva urgenza per erogazione di servizi assistenziali essenziali”), in numero adeguato alle dimensioni del bacino di utenza, caratteristiche del territorio, struttura ospedaliera in cui inseriti, assicurazione della continutà di intervento.

Funzioni di diagnosi e terapia specialistica per patologie podologiche maggiori connesse al diabete svolte dal Centro di riferimento regionale del piede diabetico, istituito presso INRCA, in grado di assicurare radiologia interventistica e chirurgia vascolare.

Assistenza specialistica per minori assicurata dal Centro per diabetologia pediatrica, istituito presso Ospedale “Salesi” di Ancona, strutturato in modo da assicurare approccio diagnostico terapeutico multidisciplinare per tutti i soggetti affetti da diabete mellito, sia in fase di esordio della malattia che di suo sviluppo. In particolare Centro ha il compito in regime di day hospital, ricovero ospedaliero, o ambulatoriale, di:

osservare sviluppo epimediologico di malattia diabetica nella Regione in fascia di età pediatrica ed adolescenziale
eseguire diagnosi del diabete, impostazione di terapia, assistenza al paziente e al suo nucleo familiare, anche sotto il profilo psico-pedagogico, in collaborazione con pediatra di famiglia
applicare piani assistenziali individuali differenziati in rapporto a specifico bisogno del minore e al contesto familiare e scolastico, in collaborazione con pediatra di famiglia e servizi di cura domiciliari dei distretti, anche per interventi diretti a minori nelle scuole
educare minore e familiari ad autogestione consapevole della patologia, tramite: condivisione percorso di cura; informazione su stato di salute; promozione di costante aderenza a terapia prescritta; adozione stili di vita ed alimentari corretti
formare ad uso corretto di autocontrollo glicemico e dei presidi terapeutici, nonché per soggetti selezionati a tecnologie più complesse, in modo da rendere più efficace la terapia
prescrivere impianto e controllo di microinfusori, holter glicemici, nuove tecnologie biomediche
partecipare a piano di informazione e formazione regionale su problematiche riguardanti diabete in età pediatrica ed adolescenziale, nonché gestione del diabete nell’ambito delle scuole di ogni ordine e grado
attuare prevenzione, diagnosi precoce, cura di complicanze da diabete, coordinando assistenza oculistica e nefrologica con attività di diagnosi e terapia cardiovascolare, assistenza podologica, dermatologica, neurologica
prevenire malattia mediante educazione a corretto stile di vita per soggetti obesi a rischio di diabete e non insulino dipendenti
eseguire diagnosi e cura di patologie endocrine infantili
raccogliere, aggiornare, inviare dati relativi a pazienti a strutture preposte, secondo modalità indicate da Giunta regionale, in collaborazione con pediatria di famiglia
collaborare con Associazioni di minori e loro famiglie, assicurando supporto per educazione terapeutica anche nel corso di iniziative di carattere residenziale
organizzare incontri con pediatri ospedalieri, medici generici per aggiornamenti su diabete in età evolutiva e gestione del diabete dei minori in ambiente scolastico
svolgere consulenza in interventi di cura domiciliare e strutture ospedaliere regionali in cui ricoverati minori con diabete
garantire pronta disponibilità 24 ore su 24 a minori e loro famiglie, nonché a strutture ospedaliere in caso di ricoveri

Centro costituito da equipe multidisciplinare formata da medici specialistici di diabetologia pediatrica non utilizzabili per altri servizi aziendali (fatto salvo casi di urgenza), personale infermieristico, psicologi, dietisti, in numero tale da garantire idoneo e continuativo espletamento delle attività di cui sopra.

Istituito con decreto Direttore ARS Comitato tecnico scientifico diabetologico, regionale di diabetologia (composto da: Direttore ARS; Direttore Dipartimento; responsabili Centri di assistenza specialistica per adulti, Centro di riferimento diabetologo e del piede diabetico; rappresentante ASUR; rappresentante di medici generici e di pediatri di famiglia; rappresentante di Associazioni dei diabetici), presieduto da Direttore di unità operativa complesa malattie metaboliche e diabetologia di INRCA con il compito di:

predisporre protocolli per prevenzione, diagnosi precoce e terapia del diabete mellito e sue complicanze, nonché modelli standard di comunicazione tra assistenza primaria territoriale ed assistenza spcialistica per adulti e minori, in modo da rendere omogenei in Regione gli interventi socio sanitari
proporre a Giunta Regionale:

attività di formazione ed aggiornamento del personale medico, infermieristico, tecnico specialistico, medici generici, pediatri di famiglia, in relazione al tema del diabete mellito, anche ai fini di gestione integrata e lavoro in equipe
criteri per istituzione dei Centri specialistici di diabetologia
modalità di distribuzione dei presidi diagnostici e terapeutici a carico del Servizio Sanitario Regionale in modo uniforme nel territorio regionale, promuovendo adozione di strumenti di qualità tecnologica attestata e prodotti innovativi, controllandone nel tempo il mantenimento della qualità
modalità di raccordo tra servizi erogati dai Centri specialistici di ASL

Associazioni di persone con diabete in età evolutiva od adulta e Associazioni di tutela dei loro diritti hanno il compito di:

svolgere ruolo di intermediari nel rapporto con ASL ed altre Istituzioni pubbliche
fornire supporto a Regione nella costruzione di percorsi di socializzazione ed integrazione finalizzati al miglioramento della vita di persone diabetiche e loro famiglie, con particolare riferimento a:

informazione e sensibilizzazione di opinione pubblica su diabete anche per superare difficoltà in ambito scolastico, sportivo, lavorativo, sociale
promozione ed organizzazione iniziative di educazione terapeutica e sostegno psicologico rivolto a minori, giovani ed adulti diabetici e loro famiglie

Giunta Regionale ha il compito di:

adottare protocolli ed indirizzi da fornire ad ASL per le attività di prevenzione, diagnosi precoce, terapia del diabete mellito e delle sue complicanze, al fine di gestione integrata di persona diabetica, con coinvolgimento di Associazioni
definire modalità di attuazione controllo qualità delle prestazioni erogate nel settore da medici generici, pediatri di famiglia, mediante individuazione di indicatori di processo ed esito
indicare attività di formazione ed aggiornamento di personale medico, infermieri, tecnici specialisti, medici generici, pediatrici di famiglia da inserire in programmi di formazione del personale sanitario, anche relativamente a tematiche di gestione integrata e lavoro in equipe
promuovere ricerca epidemiologica
determinare criteri per finanziamento delle attività residenziali di educazione terapeutica rivolte a diabetici e loro famiglie, nonché iniziative di informazione ed educazione rivolte a popolazione generale ed a rischio, per migliorare conoscenza di: malattia diabetica; corretti stili di vita ed alimentari; integrazione sociale dei minori diabetici. Iniziative promosse in collaborazione con Associazioni rappresentative regionali
determinare criteri per accoglienza ed assistenza del minore con diabete asociale
determinare modalità di distribuzione presidi diagnostici e terapeutici a carico del Servizio Sanitario Regionale, uniformandoli nel territorio regionale, promuovendo adozione di qualità tecnologica e prodotti innovativi, controllando nel tempo mantenimento della qualità
determinare modalità di raccordo con servizi erogati da Centri specialistici ASL e criteri per stipula di protocolli di intesa tra Enti interessati
favorire partecipazione di persone con diabete ad attuazione dalla presente Legge
valorizzare banche dati esistenti garantendo interconnessione, al fine di sorveglianza della patologia e verifica di assistenza erogata
determinare termini e modalità di adeguamento da parti di Enti ed ASL
garantire ricovero a pazienti affetti da diabete nei Centri di diabetologia, laddove esistono, nell’area funzionale diabetologia, soprattutto di età evolutiva

Entità aiuto:

Somme per realizzare la presente Legge derivano dalle risorse assegnate annualmente a titolo di ripartizione del Fondo sanitario nazionale.

Partecipazione a Comitato tecnico scientifico diabetologico è gratuito.